Gesetzlich Versichert: Raucher ChekUp als IGel/Selbstzahler - Terminanfrageformular

Hier können Sie als Kassenpatient bei uns einen Termin für einen RaucherCheckUp über ein Low-Dose CT Thorax, aber als IGeL/Selbstzahler über eine GOÄ-Rechnung anfordern. Dazu erstellen wir Ihnen vorab einen Kostenvoranschlag/Vereinbarung, die Sie vor der Untersuchung unterschreiben müssen. Auf dieser Vereinbarung wird der exakte Preis für den Raucher-CheckUp im CT (Basis ist die GOÄ) angegeben.

Mustervereinbarung für IGel / Selbstzahler.

Bitte verwenden Sie dieses Formular, wenn Sie bei uns nach einem Termin anfragen wollen. Immer Telefon-/Handy-Nummer angeben. Die hier erhobenen Daten dienen dazu, uns eine E-Mail zu Ihrer Terminanfrage zu schicken, Die Telefonnummer ist wichtig, da wir Sie zur eigentlichen Terminvergabe zur Klärung weiterer dringender Fragen zurückrufen müssen. Eine Terminvergabe per Email findet nicht statt. Die zugehörige E-Mail an uns wird nach Bearbeitung gelöscht. Weitere zugehörige Fragen zum Thema Datenschutz nach DSGVO finden Sie unter "Weitere Informationen" und unter "Impressum" oder "Datenschutz"

Weitere Unterlagen, wie Überweisungsschein, Vorunterlagen, Arztbrief vorab an uns über medflex .